A vesícula

Na postagem anterior, falamos sobre a lenda urbana de que uma dieta pobre em carboidratos ou rica em proteínas pudesse prejudicar o fígado (a totalidade da literatura científica em animais e em humano indica justamente o oposto).

Mas ficou faltando um pequeno adendo: e a vesícula biliar? Para ter uma vesícula saudável, não devemos restringir a gordura na dieta?

Primeiramente, vamos explicar de forma rápida o que é a vesícula e qual a sua função.



O fígado produz continuamente a bile, uma substância cuja função é emulsificar a gorduras da dieta. Como se sabe, gordura e água não se misturam, a não ser que haja um detergente. A bile é isso: um detergente para tornar a gordura da dieta solúvel.

Acontece que a demanda por bile não é contínua, e sim periódica. Passamos várias horas em jejum (quando não precisamos de nenhuma bile), e de repente comemos um churrasco - quando precisamos de GRANDE quantidade de bile. Mas a bile é produzida de forma contínua pelo fígado. Como o corpo resolve esse problema? Entra em cena a vesícula biliar. A bile que é produzida acumula-se na vesícula. A vesícula, por sua vez, é capaz de concentrar a bile (absorvendo a água) cerca de 10 vezes. Ou seja, a vesícula armazena um detergente concentrado. Quando comemos um alimento gorduroso, o intestino detecta a presença de gordura e secreta um hormônio chamado colecistoquinina (CCK), que desencadeia imediatamente a contração e esvaziamento da vesícula biliar, permitindo o correto aproveitamento e digestão da gordura. Todos os animais carnívoros têm vesícula biliar (com exceção das baleias), pois alimentam-se de forma intermitente (e não contínua) e sua dieta contém gordura. Várias espécies de herbívoros já perderam a vesícula. Para uma discussão realmente bizantina sobre o assunto, clique aqui.


Por que as pessoas desenvolvem pedras na vesícula? Bem, primeiramente é preciso avaliar a correção da pergunta: será que todas as pessoas estão sujeitas a este problema?

A resposta é NÃO.

No (sensacional) livro Nutrition and Physical Degeneration, publicado em 1938 por Weston A. Price, um dentista que viajou pelo mundo estudando sociedades primitivas para entender sua ausência de doenças, há algumas citações nesse sentido:

"Among the many items of information of great interest furnished by Dr. Romig were facts that fitted well into the modern picture of association of modern degenerative processes with modernization. He stated that in his thirty-six years of contact with these people he had never seen a case of malignant disease among the truly primitive Eskimos and Indians, although it frequently occurs when they become modernized. He found similarly that the acute surgical problems requiring operation on internal organs such as the gall bladder, kidney, stomach, and appendix do not tend to occur among the primitive, but are very common problems among the modernized Eskimos and Indians. Growing out of his experience, in which he had seen large numbers of the modernized Eskimos and Indians attacked with tuberculosis, which tended to be progressive and ultimately fatal as long as the patients stayed under modernized living conditions, he now sends them back when possible to primitive conditions and to a primitive diet, under which the death rate is very much lower than under modernized conditions. Indeed, he reported that a great majority of the afflicted recover under the primitive type of living and nutrition."

Nesta passagem, comentando sobre esquimós e índios do norte do Canadá, Weston Price comenta sobre a ausência câncer ou da necessidade de cirurgias de vesícula, rins, estômago e apêndice, embora tais problemas fossem muito comuns nas mesmas etnias quando adotam o estilo de vida e dietas "civilizados" (farinha e açúcar). (sobre esse assunto, leia a postagem sobre esquimós).

Nesta outra passagem, agora sobre nativos do Quênia, a ausência de cáries, câncer, apendicite, doenças da vesícula, cistite ou úlcera duodenal é salientada:

"One also wonders why people with such resistance to disease are not able to combat the degenerative diseases of modern civilization. When they adopt modern civilization they then become susceptible to several of our modern degenerative processes, including tooth decay.

Dr. Anderson who is in charge of a splendid government hospital in Kenya, assured me that in several years of service among the primitive people of that district he had observed that they did not suffer from appendicitis, gall bladder trouble, cystitis and duodenal ulcer. Malignancy was also very rare among the primitives."

Outros autores desta época em que (até por falta de opção) os médicos prescreviam menos e observavam mais, chegaram às mesmas conclusões. Foi o caso de
Thomas L. Cleave, sobre quem já escrevi, médico da Marinha Real Britânica que escreveu nas décadas de 1950-60 sobre suas experiências entre os "primitivos" na áfrica

"(...)epidemiological evidence includes the rarity of this condition [pedras na vesícula] in populations still living on unrefined carbohydrates, as already shown in tribal Africans, but the rapid appearance of the condition when such Africans replace these carbohydrates by refined ones, on taking to the towns. (...) It is also remarkable that in the outbreak of the saccharine disease now taking place, as described earlier, amongst the Canadian Eskimoes, consequent on their sugar consumption rising to over 100 lb. per head per year, as they forsake their nomadic way of life and take to the new townships, gall-stones have suddenly become so prominent that surgical operations for their removal now exceed in these people any other operation of importance. And similar, if less striking, evidence is available from amongst the professional classes in Japan; [19] and from amongst the American Indians [20] who, with a high consumption of sugar, now have the highest incidence of gall-stones of any community in the world.
(...)
K. W. Heaton [17] in his published work has also shown that experimental evidence, with laboratory animals, strongly supports gall-stones as being a saccharine manifestation. Thus, 'all diets which have been successful in producing gall-stones in such animals have contained a high proportion of refined sugar or refined starch'.

Finally, as regards the clinical associations [22] of gall-stones, such as obesity, diabetes, and coronary thrombosis, which the author holds to be so revealing [todas coisas causadas por muitos carboidratos]."

Em resumo, o Dr. Cleave explica o quão raro eram os problemas de vesícula nos nativos com suas dietas pobres em carboidratos refinados, e o quão comum eles se tornam à medida que esses povos adotam uma dieta rica em açúcar e farináceos.

Mas o que acontece quando vesícula fica com pouco uso, não por algumas horas, nem por alguns dias, mas por ANOS? É justamente o que acontece quando se adota uma dieta de baixa gordura.

Isso provoca uma "estase" da bile na vesícula, isto é, a bile fica parada, acumulando-se na vesícula em velocidade mais alta do que é usada. E a vesícula faz a sua tarefa de concentrar essa bile cada vez mais. A bile super-concentrada acaba levando à precipitação dos sais biliares (o chamado "barro biliar") e, por fim, à formação de cálculos biliares.

É sabido desde sempre que síndrome metabólica, diabetes e obesidade estão associados à pedras na vesícula. É impossível não ponderar sobre o fato de que todas essas doenças são causadas por excesso de carboidratos refinados! Basta pensar por poucos minutos para concluir que são diferentes manifestações clínicas de uma mesma disfunção - por isso estão "associadas"

Mas, e as evidências científicas modernas, o que dizem?

Em uma revisão de 150 estudos publicados entre 1965 e 2006, a principal associação entre dieta e pedras na vesícula foi o consumo de açúcar (Méndez-Sánchez, Nahum, Daniel Zamora-Valdés, Norberto C Chávez-Tapia, e Misael Uribe. “Role of Diet in Cholesterol Gallstone Formation”. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry 376, no 1–2 (fevereiro de 2007): 1–8. doi:10.1016/j.cca.2006.08.036.)

Neste outro importante estudo publicado pela escola de saúde pública de Harvard, foi avaliada uma coorte prospectiva de 44.525 pessoas por 12 anos:

Os grandes fatores de risco para pedras na vesícula sintomáticas foram: consumo total de carboidratos, índice glicêmico e carga glicêmica da dieta, consumo de amido, de sacarose e de frutose.

A discussão do artigo é primorosa - não tenho tempo para traduzi-la toda, mas deixo-a aqui porque é BOA DEMAIS: "High intake of carbohydrate stimulates hepatic synthesis of VLDL cholesterol, raises plasma triglycerides, and reduces HDL cholesterol.6,7 In a prospective, randomised, long term outpatient study in free living subjects lasting up to two years,34 a diet with high carbohydrate and low fat content was associated with an increase in plasma triglyceride level and a reduction in HDL cholesterol level. Low plasma HDL cholesterol and high triglyceride were found to be associated with an increased risk of gall stone disease.5,35 In addition, a low fat, high carbohydrate diet may increase the incidence of glucose intolerance, type 2 diabetes mellitus, hyperinsulinaemia, and insulin resistance, and thereby may facilitate gall stone formation.14,15 In metabolic trials, low fat, high carbohydrate diets decreased insulin sensitivity in subjects.36,37 In subjects who were prone to insulin resistance, these diets further worsened dyslipidaemia.38 Moreover, diets with high glycaemic index and glycaemic load diets have been reported to increase postprandial glucose and insulin responses, derange lipid profiles, and decrease insulin sensitivity,12,39,40 which may increase the risk of gall stones."

A conclusão do artigo é a seguinte: "Nossos achados sugerem que uma ingestão elevada de carboidratos, carga glicêmica, e índice glicêmico aumentam o risco de pedras de vesícula em homens. Estes resultados AUMENTAM a preocupação de que as dietas de baixa gordura e alta carboidrato possam não ser uma recomendação dietética ótima". :-)
"Tsai, C.-J., M. F. Leitzmann, W. C. Willett, and E. L. Giovannucci. “Dietary Carbohydrates and Glycaemic Load and the Incidence of Symptomatic Gall Stone Disease in Men.” Gut 54, no. 6 (6–1, 2005): 823–828. doi:10.1136/gut.2003.031435."

Mas é este artigo que mais impressiona:

 
Nesta metanálise de estudos clínicos randomizados (nível de evidência 1), o TÍTULO já diz tudo: dietas de ALTA GORDURA previnem cálculos biliares durante a perda de peso (Stokes, Caroline S., Lise Lotte Gluud, Markus Casper, and Frank Lammert. “Ursodeoxycholic Acid and High-fat Diets Prevent Gallbladder Stones During Weight Loss: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.” Clinical Gastroenterology and Hepatology. Accessed December 29, 2013. doi:10.1016/j.cgh.2013.11.031.)

A respeito desse artigo, o site MedPageToday publicou uma notícia, que transcrevo a seguir:

Dieta de alta gordura ligada a menos pedras de vesícula

Published: Dec 17, 2013 | Updated: Dec 17, 2013

By Cole Petrochko, Staff Writer, MedPage Today

Reviewed by Zalman S. Agus, MD; Emeritus Professor, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania and Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Nurse Planner

Pacientes em vigência de perda rápida de peso e que foram medicados com ácido ursodeoxicólico (Ursidiol) ou que consumiram uma dieta de alta gordura tiveram risco diminuído para cálculos da vesícula, pesquisadores descobriram.

Quando comparados com o grupo controle, o risco de pedras na vesícula foi significativamente reduzido ente pacientes que receberam suplementos diários de Ursidiol (Risco Relativo - RR - 0,33, CI95% 0,18-0,60), de acordo com Frank Lammert, MD e colegas, do Hospital Universitário Saarland em Hamburgo, Alemanha.

Também houve uma redução significativa na formação de cálculos de vesícula nos pacientes que consumiram uma dieta de alta gordura versus uma dieta de baixa gordura (RR 0.09, 95% CI 0.01-0.61), eles escreveram na edição online do revista Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Um estudo publicado na revista Hepatology em julho de 2013 mostrou uma relação causal entre alto índice de massa corporal (IMC) e pedras na vesícula, particularmente em mulheres. 

Achados semelhantes foram relatados na revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition em agosto de 2012 entre crianças e adolescentes obesos e com sobrepeso; aqueles que eram moderadamente obesos tinham mais de quatro vezes o risco de problemas de vesícula quando comparados com pacientes pediátricos de peso normal.

Os autores perceberam que esses riscos também estavam presentes em pacientes que perdiam peso rapidamentende ou que passavam por "efeito sanfona".

Os autores revisaram os estudos clínicos randomizados de intervenções não cirúrgicas para prevenir pedras na vesícula de pacientes que sofreram perdas rápidas de peso devido a cirurgia bariátrica ou com dieta, em uma análise que incluiu 13 estudos e 1.837 participantes obesos. 

Os desfechos incluídos na análise foram a formação de cálculos de vesícula confirmados por ulta-som, mortalidade e efeitos adversos. Desfechos secundários incluíram qualidade de vida, cirurgia de vesícula, litogenicidade da bile (propensão da bile em formar cálculos) e perda de peso.

As intervenções dos grupos-controle incluíram placebo, não-intervenção ou outras intervenções farmacológicas e não-farmacológicas.

Dietas de baixa e alta gordura foram examinadas em dois estudos, que incluíram grupos recebendo 3g versus 12,2g de gordura e 2g vesus 30g de gordura diariamente. Os participantes dos demais estudos receberam 300 a 1.200 mg de Ursidiol (média de 750mg) ao dia.

Os participantes foram tratados de 6 semanas a 18 meses, e foram acompanhados de 6 semanas a 2 anos.

Nos estudos com Ursidiol, 5% dos tratados desenvolveram pedras na vesícula contra 23% do grupo controle. Não houve mortes em nenhum dos grupos. Tratamento com Ursidiol foi associado a um risco reduzido de colecistectomia (RR 0.20, 95% CI 0.07-0.53).

A perda de peso foi igual entre todos os grupos dos estudos com Ursidiol. Ente os que receberam cirurgia bariátrica como intervenção de perda de peso, o tipo de cirurgia não afetou os desfechos com Ursidiol, nem a dosagem fez diferença. A qualidade de vida não foi mensurada nesses estudos.

Nos estudos comparando dieta de alta gordura versus baixa gordura, NENHUM paciente no rupo de ALTA GORDURA desenvolveu pedras na vesícula, comparado com 45% dos pacientes no grupo controle. Não houve diferença significativa na perda de peso. A qualidade de vida não foi mensurada. A litogenicidade da bile não diferiu.

Não houve eventos adversos referentes às dietas de alta ou baixa gordura nos estudos [nota do tradutor: exceto esse pequeno detalhe de 45% de pedras com a baixa gordura!]

Poucos eventos adversos sérios foram relatados com o uso de Ursidiol; queixas gastrointestinais foram os efeitos adversos mais comuns.

Os autores salientaram que o pequeno número de estudos e o pequeno número de pacientes em cada estudo limitam a sua análise. Além disso, o grande número de pacientes que saíram dos estudos também afeta a qualidade dos dados. Não foi possível fazer uma metanálise de outras intervenções que pudessem reduzir a precipitação de sais biliares.

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Ok, mas o que fazer se você acreditou nas diretrizes e vem se alimentado há anos de acordo com a pirâmide alimentar (60% de carboidratos ou mais), e em função disso já teve de retirar a vesícula?

Como explicado acima, seu fígado continua fabricando bile, a diferença é que você não pode dispor de uma grande quantidade de bile concentrada para digerir uma grande quantidade de gordura de uma só vez. Qual a solução? Fracionar a gordura em pequenas quantidades durante o dia, e aumentar a gordura na dieta os poucos, a fim de que seu intestino se acostume.

E se você já tem cálculos na vesícula? Bem, se você tem cólicas biliares, isso se deve ao fato de que a pedra (ou pedras) estão obstruindo a saída da vesícula. Neste caso, uma refeição gordurosa, ao desencadear a contração da vesícula, pode desencadear a dor. Embora, anedoticamente, haja relatos na internet de pessoas que referem que seus cálculos desapareceram com LCHF, não há literatura científica sobre isso, e é bem provável que você tenha que remover a vesícula (pois, do contrário, vc teria que comer low fat para evitar a dor o que, como vimos, só aumentará o número de pedras, além de piorar a sua saúde como um todo). Assim, neste caso, discuta com seu gastroenterologista (sobre o que fazer com as pedras, pois sobre dieta você já leu o consenso científico atual - científico, não o das diretrizes, que costumam ser opostos.). Em geral, cálculos grandes e assintomáticos podem ser deixados em paz. Cálculos pequenos têm o risco potencial de obstruir as vias biliares e provocar pancreatite biliar, uma doença muito séria. Assim, em caso de pedras na vesícula, fale com seu médico sobre as especificidades do seu caso.

Para mais informações sobre o assunto, veja esta postagem no excelente blog do Dr. Andreas Eenfeldt.